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談《醫林改錯》活血化瘀之名方——補陽還五湯、“五逐瘀湯 ”

《醫林改錯》為清代醫家王清任所著。該書之大成,第一是匡正人體“解剖學”,繪制了大量的臟腑圖;第二是提出“瘀血說”,倡導“補氣活血”和“逐瘀活血”治療法則。筆者以為,《醫林改錯》在中醫治療學方面是有突出貢獻的,那就是著名的活血化瘀思想。若果說活血化瘀是王清任的中心學術思想,那么,補陽還五湯則是王清任“補氣活血”學術思想的臨床體現,“五逐瘀湯”則是王清任“逐瘀活血”學術思想的臨床體現。《醫林改錯》記載的這六個方子,一直被廣泛用于中醫臨床,深受醫家推崇,有很好的臨床療效。

    一、補氣活血的經典代表方—補陽還五湯

出自《醫林改錯 下卷 癱痿論》中的補陽還五湯,由黃芪、當歸尾、赤芍、地龍、川芎、桃仁、紅花等七味中藥組成。原方主治證為氣虛血瘀之“半身不遂,口眼?斜,語言蹇澀口角流涎,大便干燥,小便頻數,遺尿不禁”。 方中黃芪量大為君藥,具有大補元氣、使氣旺血行、周流全身之功,當歸尾、川芎、赤芍為臣藥,有養血行血之效,桃仁、紅花為佐藥,功能破結散瘀,地龍為使藥,可通利經絡。全方具有補氣、活血、祛瘀、通絡的功效。

一般認為,補陽還五湯是治療中風后遺癥的常用方。其實,補陽還五湯是益氣活血非常好的代表方,無論內、兒、婦、外、皮膚病,以及雜病、怪病,只要有氣虛血瘀之證,臨床皆可選用。

二、逐瘀活血的經典代表方—“五逐瘀湯”

王清任“五逐瘀湯”包括通竅活血湯、血府逐瘀湯、膈下逐瘀湯、少腹逐瘀湯和身痛逐瘀湯,是從頭、胸、腹、少腹、四肢這五個順序,按瘀血部位來論述的。

1、通竅活血湯

通竅活血湯出自《醫林改錯 上卷》,原方由赤芍,川芎,桃仁,紅花,麝香,老蔥,生姜,大棗,黃酒等藥物組成。原方主治頭發脫落、眼疼白珠紅、糟鼻子、耳聾年久、白癜風、紫癜風、紫印臉、青記臉如墨、牙疳、出氣臭、婦人干勞、男子勞病、交節病作、小兒疳癥等十四大病癥。功能活血化瘀,通竅活絡。

2、血府逐瘀湯

    血府逐瘀湯出自《醫林改錯 上卷》,原方由當歸,川芎,赤芍,生地黃,紅花,桃仁,牛膝,桔梗,柴胡,枳殼,甘草等藥組成。原方主治頭痛、胸疼、胸不任物、胸任重物、天亮出汗、食自胸右下、心里熱(名曰燈籠病)、瞀悶、急躁、衣睡夢多、呃逆(俗名打咯忒)、飲水即嗆、不眠、小兒夜啼、心跳心忙、夜不安、俗言肝氣病、干嘔、晚發一陣熱等十九大病癥。功能活血化瘀,行氣止痛。

3膈下逐瘀湯

隔下逐瘀湯出自《醫林改錯 上卷》,原方由五靈脂,當歸,川芎,桃仁 ,紅花,丹皮, 赤芍,延胡索,甘草,香附,枳殼等藥組成。原方主治積塊、小兒痞塊、痛不移處、臥則腹墜、腎瀉、久瀉等六大病癥。功能活血祛瘀,行氣止痛。

4、少腹逐瘀湯

少腹逐瘀湯出自《醫林改錯 下卷》,原方由小茴香,干姜,延胡索,沒藥,當歸,川芎,官桂,赤芍,蒲黃,五靈脂等藥組成。原方主治少腹積塊疼痛,或有積塊不疼痛,或疼痛而無積塊,或少腹脹滿,或經血見時,先腰酸少腹脹,或經血一月見三、五次,接連不斷,斷而又來,其色或紫、或黑、或塊、或崩漏,兼少腹疼痛,或粉紅兼白帶等病癥。功能活血祛瘀,溫經止痛。

     5、身痛逐瘀湯

身痛逐瘀湯出自《醫林改錯 下卷》,原方由秦艽,川芎,桃仁 ,紅花,甘草,羌活,沒藥,當歸,五靈脂,香附,牛膝,地龍等藥組成。原方主治肩痛、臂痛、腰疼、腿疼,或周身疼痛之痹癥。功能活血祛瘀,祛風除濕,通痹止痛。

讀罷該書,深感王清任是一個治學非常嚴謹和謙遜的醫學大家。《醫林改錯 上卷 方敘》中說“……立通竅活血湯,治頭面四肢、周身血管血瘀之癥;立血府逐瘀湯,治胸中血府血瘀之癥;立膈下逐瘀湯,治肚腹血瘀之癥。病有千狀萬態,不可以余為全書。……余何敢云著書,不過因著《醫林改鍺》臟腑圖記后,將平素所治氣虛、血瘀之癥,記數條示人以規矩,并非全書。不善讀者,以余之書為全書,非余誤人,是誤余也。”單從這幾句話看,是王清任對《醫林改錯》中五逐瘀湯主治病癥的一個總體概括,也算是對臨床使用五逐瘀湯的臨證鑒別要點的提示。而且在這里,王清任還很謙虛地說,《醫林改錯》這本書,只是把自己平時診治的“氣虛、血瘀”癥的病例進行歸納總結,目的是指導后來醫家臨床應用,而不是治療所有病的醫療全書。并且強調,如果認為我的《醫林改錯》這本書是醫學全書的話,不是我誤了他人,而是他人誤我了。

王清任所創五逐瘀湯從中醫癥治立法和藥物組成看,既有區別,又密切相關。首先是有共同的中醫立法基礎,即“補血、活血、逐瘀”。因此,我們不難發現,五逐瘀湯中均有四物湯的影子,尤其是不離當歸和川芎。“四物湯”是中醫補血、養血的經典名方,由當歸、川芎、芍藥、熟地黃四味中藥組成。當歸配川芎名曰“佛手散”,出自《醫宗金鑒刪補名醫方論》,原方當歸用二兩或三兩,川芎用一兩,主治“妊娠胎動下血,或因傷動,子死腹中,下血疼痛,口襟欲死,服此探之,不損則痛止,已損則立下,又橫生倒生,交骨不開,產后血暈昏亂,崩中金瘡,去血過多等證”,原書并備注說,該方“命名不曰歸芎而曰佛手者,謂此方治婦人胎前產后諸疾,如佛手之神妙也”。五逐瘀湯在四物湯養血活血基礎之上,部分用了桃仁、紅花,以加強活血祛瘀之功效,效仿桃紅四物湯。但五個方子主治證不同,治療的病變部位不同,藥物組成有差異。其中血府逐瘀湯配有行氣開胸的枳殼、桔梗、柴胡,以及引血下行的牛膝,偏于宣通胸脅氣滯,且具有引血下行之效,主治胸中瘀阻之證;通竅活血湯配有通陽開竅的麝香、老蔥、生姜等,偏于辛香通竅,主治瘀阻頭面之證;膈下逐瘀湯配有香附、延胡索、烏藥、枳殼等疏肝行氣止痛藥,偏于行氣止痛,主治瘀阻膈下,肝郁氣滯之兩脅及腹中脹痛;少腹逐瘀湯配有溫里祛寒之小茴香、官桂、干姜,偏于溫經止痛,主治血瘀少腹、月經不調、痛經等;身痛逐瘀湯配有通絡宣痹止痛之秦艽、羌活、地龍等,偏于疏風祛濕通絡,故多用于瘀血痹阻經絡所致的肢體痹痛或周身疼痛等。   

在臨床中,我們應該熟讀原文經義,舉一反三,融會貫通,細心領會王氏立法制方之要,開闊思維,既不受原方治證束縛,亦不受后來醫家個人臨證之詮釋,而是要尊師不泥說,闡發不濫用,凡是符合原方之旨的臨床疾病,均可合理加減選用“五逐瘀湯”和補陽還五湯。如用法得當,確可效如桴鼓。只有這樣,才能告慰王老前輩說“我們后輩沒有辜負您敦敦教誨”!

備注:此為個人讀書筆記,僅代表一家之言,只做交流,別無它用。

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